新型降糖药物放射治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ更加快举荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量病中风婴幼儿2同型糖粪病的针灸系统化须知》表述［J］. 中会国预植一物种药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学特罗斯季亚涅齐养老院

无线通信所作：李舍予，大学教授，深入研究生深入研究生教师

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数年来，钠-胺基酸协同河运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰低食欲素样肽-1（GLP-1）特异性低剂量作为两种新同型降糖制剂，被多项大样本高数量级随机对照试的测试实其独立于降糖依赖性的肠胃及小肠脏人身安全依赖性。在此背景下，BMJ时尚杂志社、世界性须知草拟管理机构MAGIC确凿生态平衡基金（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学特罗斯季亚涅齐养老院一齐发起针对世界2同型糖粪病中风儿的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量病中风婴幼儿2同型糖粪病的针灸系统化须知》（都有简称更加快举荐）草拟。该须知依据BMJ更加快举荐（BMJ Rapid-recommendation）法规和准则化步骤，以中风儿实用性为须知出发点，推举来自世界十余个国家内分泌、小肠内、预植一物种药理学、老年药理学等针灸药理学专家学者和方式学家编成针灸问题拟定门诊策略，并与世界性顶级确凿合成的团队收集最佳循证药理学确凿。该须知的高度可视化的确凿和举荐看出用以为针灸系统化中会的医中风联合协调获取了可能会，而这些用以和切合针灸的协调模式恰可能会对必将预植一物种牙医的2同型糖粪病门诊获取务实的为了让。

1、更加快举荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量应该用作的建议

本更加快举荐适用作针灸牙医接诊婴幼儿2同型糖粪病中风儿时，慎重考虑确实开业SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量的针灸故事情节。在更加快举荐中会，这两种制剂的选取取而代之举例来说食欲或果糖钙水平，而在于孔径肠胃及小肠脏病因可能会性，根据中风儿5年左右频发肠胃、小肠脏病因及死亡者可能会性透过计算，有利于确实用药。更加快举荐最弱调，应该必要转用经本地详细资料的测试的满足针灸须要的2同型糖粪病可能会性计算模同型透过孔径可能会性评核（例如必将可参照China-PAR模同型）。而当较难适合的可能会性计算模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算尤为复杂，如无用以为了让较难在诊所故事情节采用）时，更加快举荐根据针灸牙医习惯，草拟了升级版可能会性分层。

无为基础肠胃病因及慢性小肠脏病，且心小肠可怕诱因多于（不可有3个）

无为基础肠胃病因及慢性小肠脏病，且心小肠可怕诱因较多（3个以上）

已病人为基础肠胃病因（最主要心肌梗死或卒中会），且无慢性小肠脏病〔最主要估算小肠小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪钙肠道率≥30 mg/24 h或粪钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性小肠脏病，且无肠胃病因

同时病人肠胃病因和慢性小肠脏病

心小肠可怕诱因最主要老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、肠胃或小肠脏病因家族史、正在有害、血脂异常、食欲操纵不完美及体温操纵不完美。其中会血脂、食欲和体温操纵不完美可参照如下准则：总碳水化合一物≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白碳水化合一物（HDL-C）6.5%为食欲操纵不完美，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温操纵不完美。

更加快举荐对于无为基础肠胃病因及慢性小肠脏病的2同型糖粪病中风儿根据确实可有3个心小肠病因可怕诱因透过划分：≤3个心小肠可怕诱因的分组个人主义于那些有着上限心小肠可能会性的2同型糖粪病中风儿，而>3个可怕诱因的分组更加个人主义于那些心小肠可能会性高于上限可能会性，却大于心小肠病因二级预防措施的中风儿。

在确认这群人后，更加快举荐分别注意到5条举荐意见：

在无为基础肠胃病因及慢性小肠脏病且心小肠可怕诱因多于的2同型糖粪病中风儿中会，在慎重考虑确实加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异性低剂量时，应该与中风儿更加好辩论其可能会性和讨价还价，但不常规举荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异性低剂量（较最弱举荐）。

在无为基础肠胃病因及慢性小肠脏病且心小肠可怕诱因较多的2同型糖粪病中风儿中会，应该与中风儿更加好辩论可能会性和讨价还价，举荐慎重考虑应该用作SGLT-2酶抑制剂（较最弱举荐），而不常规举荐GLP-1特异性低剂量（较最弱举荐）。

在中风有肠胃或小肠脏为基础病因之一（而非同时中风肠胃病因或慢性小肠脏病）的中风儿中会，应该与中风儿更加好辩论可能会性和讨价还价，举荐慎重考虑应该用作SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异性低剂量之一（较最弱举荐）。

在同时中风有肠胃及小肠脏为基础病因的中风儿中会，常规举荐SGLT-2酶抑制剂（最弱举荐），在与中风儿更加好辩论可能会性和讨价还价后，也可举荐慎重考虑应该用作GLP-1特异性低剂量（较最弱举荐）。

当中风儿需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量之间做到选取时，慎重顾及GLP-1特异性低剂量的可能会性及讨价还价，都有是其给中风儿所造成了的应该用作支出（目前必将主要医疗保障报销范围内的GLP-1特异性低剂量多为每日1~2次皮下注射），更加个人主义于应该用作SGLT-2酶抑制剂，但该要求同样须要在与中风儿更加好辩论可能会性和讨价还价后做到（较最弱举荐）。

“最弱举荐”称之为干预（这里称之为两种新同型降糖制剂）所造就的可能会性和讨价还价的关联尤为明确，相比赞成用药（或不用药），在大多数情形下大多数中风儿均会选取应该用作（或不应该用作）该干预。这时，针灸牙医极少需直觉介绍用药的目地、可能会性和讨价还价以及要点需。极少当针灸牙医推断出一些特殊情形，或中风儿都有提出一些合理的顾忌时，可能会不采纳该举荐意见。

“较最弱举荐”则称之为干预所造就的可能会性和讨价还价并非十分明确，其衡量准则因人而异。例如有些中风儿对终末期白血病慢性透析的社会生活状态都有理应，而对死亡者的文化背景反而更加高。同时另一些中风儿则相反。这种关联被统称中风儿的实用性观或偏好。这时，须要针灸牙医将制剂的可能会性和讨价还价信息实证地告知中风儿，使其在牙医的称之为导工作下理智地做到相符自己要求。这一每一次被统称医中风联合协调——牙医在这一每一次中会除了高度重视中风儿的协调本身，一一要做询问中风儿做到这一协调的无论如何，确保中风儿做到的协调更加好理智，而非基于不更加好信息或特殊意识。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 特异性低剂量针灸应该用正向

2、针灸牙医如何透过针灸协调 当针灸牙医慎重考虑确实在婴幼儿2同型糖粪病中风儿中会加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异性低剂量中会的一种时——都有是当食欲操纵不佳，或病情浮现变化时（如新病人了心肌梗死或推断出粪钙肠道率增加或eGFR上升）——针灸牙医应该更加好慎重考虑开业这两种制剂的可能会性和讨价还价。讨价还价各个方面： （1）SGLT-2酶抑制剂对中风儿所造就的讨价还价最主要死亡者、非致死性心肌梗死、小肠衰竭（须要透析）、因脑出血出院和严重低食欲的可能会性降低，同时可能会造就数2 kg的体数量级上升。 （2）GLP-1特异性低剂量的讨价还价与SGLT-2酶抑制剂相同，但对脑出血出院的人身安全较较最弱，而更加可能会提高非致死性卒中会的可能会性，体数量级平均提高约1.5 kg，社会生活数量级也有一定强化。 安全性各个方面： （1）SGLT-2酶抑制剂也可能会导致生殖道细菌感染可能会性成倍增加，男性生殖道细菌感染通常为龟头炎，而在女性为白喉。 针灸牙医应该更加好评核应该用作该制剂后频发生殖道细菌感染的可能会性，并提前采取预防措施措施。 例如保持每天不少于1次的会阴部清洁。 如果频发遭人生殖道细菌感染的充分体现，不可忽视，应该及时到养老院就诊。 （2）应该用作SGLT-2酶抑制剂的中风儿也有很小的几率频发糖粪病于在酸中会毒。 应该注意SGLT-2酶抑制剂相关的于在或于在酸中会毒，中风儿食欲通常无相比升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成了严重损害。 但应该注意提醒中风儿因胃肠道病因浮现腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据情形慎重考虑确实需暂停SGLT-2酶抑制剂的应该用作，或适当出现异常血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因食欲不高而排除于在的可能会性。 一旦频发血酮或粪酮升高，则根据情形采取必要的处理措施，保障中风儿基本的碳水化合一物营养。 但在慎重顾及SGLT-2酶抑制剂相关于在或于在酸中会毒频发可能会性很低，且很少造成了严重后果，因此对于大多数低可能会性中风儿无需提高SGLT-2酶抑制剂的应该用作。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2酶抑制剂可能会造成了低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些中风儿增加截肢的可能会性，但在本更加快举荐相关的系统赞誉中会并未得到属实，目前尚不足以影响针灸协调。 （4）2同型糖粪病中风儿应该用作GLP-1特异性低剂量的主要顾忌为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性低剂量相关胃肠道不良反应该可能会通过提高进食，进而缓解中风儿减重和降糖的抗菌，但针灸牙医在消除中风儿对用药后引起进食提高而“营养不良”的顾忌同时，仍应该重视影响中风儿社会生活数量级的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分中风儿可能会造成了比糖粪病本身更加大的痛苦。 （5）更加快举荐中会GLP-1特异性低剂量的举荐位置略大于SGLT-2酶抑制剂的 一个举足轻重原因是由于皮下注射所致的应该用作支出。 本更加快举荐在平衡可能会性和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性低剂量透过的。 每周1次皮下注射会可显著提高2同型糖粪病中风儿对皮下注射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在中风儿中会共存高度异质性，具体协调时应该在更加好了解中风儿的想法后一齐做到协调。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1特异性低剂量可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道病因和肝脏滤泡细胞癌的可能会性增加有关，但这些不良事件频发率很低，且未被高数量级系统赞誉属实。 3、如何应该用作更加快举荐

更加快举荐的网址版针对针灸牙医不极少获取了可视化阐述用以（visual summary），还获取了用作医中风联合协调的MATCH-IT交互用以（）。针灸牙医在打算向中风儿举荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异性低剂量时，可以通过MATCH-IT交互用以更加快查询须知举荐意见及其依据。这些用以直觉行文，针灸牙医应该用作时不必像阅读传统须知一样，须要把具体的举荐概要及中风儿潜在的可能会性和讨价还价烂熟于心，而后再透过针灸系统化。这些用以都有适合投身于非糖粪病专植一物种的预植一物种牙医和普通内植一物种牙医。

当针灸牙医在诊所或疗养院接诊某一中风儿时，首先确定目标这群人形态学，随后定位到互换的举荐请注意。针灸牙医可以更加快阅读针对该中风儿的举荐意见，如须要透过医中风联合协调可以浏览者请注意的确凿详细资料（evidence profiles），查看应该用作或应该用作这两种制剂之一所互换量化的可能会性和讨价还价。随后的理论化慎重考虑（individual consideration）中会最主要了关键系统化要点（practice issue），称之为出针灸牙医在应该用作中会的具体要点和应该用作小技巧。如希望通过该更加快举荐透过医中风联合协调，还可以有利于浏览者网址上的MAGICapp文档（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台透过须知查询。该该平台可以查询须知全文，其中会的深入研究确凿（research evidence）用以可以获取完整的确凿详细资料。而协调辅助（decision aids）用以可以为了让中风儿更加快更加容易的阐释其确实开业制剂所造就的可能会性和讨价还价，增加医中风沟通生产成本，使在诊所诊间或疗养院床旁实现糖粪病用药的医中风联合协调成为可能会。

4、如何看待果糖钙和食欲操纵 该更加快举荐和数年来多项针灸系统化须知中会所采用的“基于孔径可能会性的协调模式”中会，果糖钙和食欲出现异常造就的为了让非常极少。在该更加快举荐中会，食欲操纵不满意极少作为心小肠病因的可怕诱因之一，用作划分无为基础肠胃病因及慢性小肠脏病中风儿的孔径可能会性形态学。那么，果糖钙和食欲操纵确实就不举足轻重了呢？这个问题要从两各个方面回答。 一各个方面，果糖钙“达标”（或称达到理论化操纵目标）作为糖粪病病中风解决方案选取依据的地位确实被较最消退了。果糖钙数年来已成为糖粪病政府管理机构中会最稳固反应该食欲一直操纵的举足轻重替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是中风儿举足轻重的起点（patient-important outcome，PIO），极少当忽视PIO时才会利用替代起点透过针灸协调。随着大量糖粪病肠胃拮据深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量已有大量PIO的确凿，且并较难推断出果糖钙或其他操纵称之为标对其抗菌共存显著影响。因此，目前所采用的“基于孔径可能会性”的病中风策略在循证药理学上相比基于果糖钙的协调更加为确实。如果从历史的固执看待糖粪病的出现异常称之为标，从只不过的粪糖、耐受食欲到现在的果糖钙，其针灸意义均有着阶段性。这些替代起点的实用性本身是药理学深入研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对药理学和生一物学引介的迅速加深，这些替代称之为标将迅速迭代，直到PIO可以并不需要称之为导工作针灸协调。针灸牙医和中风儿应该随时意识到2同型糖粪病的病中风目地是通过预防措施并发症缓解中风儿的社会生活数量级，延长中风儿年限，食欲操纵本身极少是一种目的，而并非2同型糖粪病的病中风目地。 另一各个方面，PIO为开放性的针灸协调短期内可以让果糖钙退出业已吗？究竟似乎是论证的。本更加快举荐中会，极少慎重顾及肠胃、脑血管、脑出血和小肠脏等替代起点，而并较难慎重顾及糖粪病的神经损害、眼底损害、糖粪病相关细菌感染和糖粪病的急性并发症。这些糖粪病并发症的防治并非不举足轻重，但仍忽视一些PIO开放性的确凿，而在该更加快举荐中会无法充分体现。慎重顾及肠胃病因及慢性小肠脏病为糖粪病最举足轻重的病因支出来源不明，在根据该更加快举荐开业或不开业SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量后，仍需检查果糖钙和食欲操纵情形，并参照其他针灸系统化须知确实开业其他降糖制剂或抗生素。 5、其他用药要点 更加快举荐还介绍了其他系统化要点（practice issue）。例如，应该用作SGLT-2酶抑制剂时可慎重考虑多饮水，以避免口干和预防措施甲醛。根据宾夕法尼亚州食品药品监督政府管理机构局（FDA）审批明文规定，恩斯列净不应该用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的中风儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的中风儿。如中风儿已有小肠功能衰竭或已在接受透析则不应该继续应该用作SGLT-2酶抑制剂。GLP-1特异性低剂量应该注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃都有保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量单独应该用作均不引起低食欲，但如与其他共存低食欲可能会性的制剂（如抗生素或磺脲类）联用时可能会会有低食欲可能会性。因此，在食欲达标或接数达标的2同型糖粪病中风儿中会开业两种制剂之一，则应该注意将有潜在低食欲可能会性制剂的剂量提高20%~50%，或转化为相对低最弱度的病中风。 6、阐述 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量可以有效降低婴幼儿2同型糖粪病中风儿的肠胃病因及慢性小肠脏病可能会性，但也共存潜在的可能会性和用药支出。针灸牙医应该更加好慎重考虑中风儿的实际情形及合理偏好，联合草拟相符中风儿的个性化解决方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1特异性低剂量病中风婴幼儿2同型糖粪病的针灸系统化须知》BMJ更加快举荐为必将预植一物种牙医在针灸系统化中会转用这两种制剂获取参照，并可作为医中风联合协调的辅助用以。

专家学者简介

李舍予，药理学博士，重庆大学特罗斯季亚涅齐养老院内分泌新陈代谢植一物种大学教授，深入研究生深入研究生教师。重庆市学术和电子技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学特罗斯季亚涅齐养老院中会国循证药理学中会心循证赞誉与更加快须知深入研究室副局长/中会国MAGIC中会心执行负责人，中会华糖粪病学会肥胖与糖粪病学组秘书长，重庆市预防措施药理学会内分泌新陈代谢性病因防控分会副局长秘书长，重庆市药理学会心身药理学专委会秘书长，重庆市牙医协会内分泌新陈代谢植一物种牙医分会秘书，重庆市医促会肝脏及甲状旁腺病因专委会常务秘书长，重庆市医促会糖粪病及新陈代谢性病因专委会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术论文副所长，《中会国预植一物种药理学》时尚杂志青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中会英文学术论文审稿人。主持国家自然植一物种学基金、重庆市植一物种技厅植一物种研课题等多个植一物种研项目，作为第一所作或无线通信所作在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文发表论文数十篇，曾作为针灸主席牵头草拟世界性糖粪病针灸系统化须知。

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编辑 | 张小龙