老年患者围手术期多模式镇痛低解决方案中国专家共识（2021版）（三）

中都华病理讲授可能会科目可能会成年人人与里外法术期行政讲授组 中都华病理讲授可能会科目可能会痉挛讲授组国家所成年人结核病诊断病理讲授研究中都心 国家所成年人的组织 SUMMER 快速法术后休养（ERAS）是里外切除法术期病理讲授诊断实践及方向行政的最主要重大突破。法术后后期天和活动与后期摄食摄饮是其最主要的原于必须，该必须的必需必须确保法术后肝道新功能的后期恢复以及 有效率的止咳行政。成年人病变由于增龄及结核病之外的沉重肝道新功能以及类本品止咳之外的相当严重哮喘，里外切除法术期所谓仰赖类本品操纵法术中都痉挛及法术后痉挛应以激可能会特别是在阻碍法术后 ERAS 程序在。因此，在成年人病变中都应以实行表列紧急措施：

（1）本局部（本局麻）本品为主的椎管内、外周骨骼肌阻延以及肿胀 增生止咳，以操纵切口醒；

（2）非甾体类抗病毒操纵里外切除法术期病变之外的炎性醒；

（3）类本品操纵 里外切除法术期痉挛应以激，更是是运用于kappa复合物特异性剂操纵肉切除法术之外的肉醒，以降到里外切除法术期有 操纵痉挛应以激的必需下，降到类本品运用于的最大者化；而及早多方式也止咳格外关键在于该必须的付诸。

《成年人病变里外切除法术期多方式也止咳高提议中都国研究员协商（2021版）》正是基于这样的诊断初衷和成年人病变特点而制定的。

05 痉挛行政 SUMMER 成年人病变荷尔蒙机能沉重，最主要器官新功能库存下滑，本品放射清领疗人身安全窗窄，对本品的放射清领疗反应可能会以相异大，本品哮喘增多。应以成立专门从事的急性痉挛服务项目（APS）组统筹成年人人里外切除法术期痉挛行政，

其行政必须是：有效率更为严重痉挛，下滑本品哮喘，快速法术后新功能恢复，全盘提升病变的境遇准确性和忠诚度，同时下滑费效比。

多方式也止咳是指为首运用于作可用痉挛传导通路中都各有不同靶点及各有不同依赖性程序的止咳本品或止咳分析方法，以给予个数或协同的止咳特性，下滑本品腹膜切除，下滑之外哮喘，降到小得多波动以/不确定性比。

及早止咳是指在整个里外切除法术期（包含法术此前、法术中都和法术后）引入多方式也止咳分析方法，绕过伤害性性刺激频谱的传递，减弱法术后止咳，下滑法术后止咳本品运用于，防范中都枢和外周骨骼肌敏化，下滑远期慢性痉挛的遭遇。

【提拔意愿】建言成年人病变前提考虑到运用于非和地区骨骼肌阻延止咳新科技，尽量下滑或不运用于类止咳本品，积极引入高、多方式也、及早、个体化止咳提议（OSMPIA），以付诸小得多的止咳特性，最大者的哮喘，最佳的四肢和人际关系新功能，比较好的境遇准确性和病变忠诚度。

一、非本品放射清领疗

非本品放射清领疗主要包含冰敷、针灸、经皮骨骼肌磁强力性刺激（TENS）、物理放射清领疗（按摩等）、人际关系和思维行为干预等，时常与本品放射清领疗为首运用于，作为多方式也止咳的一部分［35］。为首TENS可使法术后止咳本品供应以量下滑25%。

【提拔意愿】 建言引入TENS新科技作为OSMPIA的根基提议。

二、止咳本品放射清领疗规范

本品放射清领疗是成年人病变法术后止咳最时常见、最有效率的干预紧急措施。但随着年岁增长，成年人病变各脑部老旧、新功能有所增加，阻碍本品代谢和药剂效（注记 7）。

成年人病变止咳本品运用于规范包含：

（1）试样规范：是成年人病变痉挛行政的整体规范，运用于时需小腹膜切除开始，经审计后较快给药剂来进行腹膜切除试样；

（2）根据病变的具体内容落选取合适药剂物除此以外：没法进食者首落选病变冲动腹膜止咳（PCIA），恢复进食后，首落选药剂物，不提拔躯干切除给药剂除此以外；

（3）不提拔运用于有活性代谢产物的止咳本品；

（4）成年人病变的躯干比例下滑，饲料比例减小，本品分布体积彻底改变，亲脂物非常容易饲料蓄积，氙更长，忌运用于水溶物；

（5）运用于类本品止咳此后，建言严密天气预报镇静、呼吸仰赖性和其他哮喘，幸而更改腹膜切除，尽也许下滑哮喘；

（6）落选择止咳本品时，需考虑到合并症和其他药剂物，尽量下滑本品‑结核病和本品‑本品交互依赖性；

（7）不提拔运用于长效类本品可用法术后止咳，类本品不作为法术此前止咳首落选（法术此前长期用药类本品者除外）；

（8）多方式也止咳规范：腹膜冲动止咳复合地区阻延止咳新科技的多方式也为首最为时常见于；

（9）成年人病变 PCIA：尽量运用于无文化背景腹膜切除 PCIA 止咳分析方法，每次设置腹膜切除应以根据年岁等之外状况在设置最高有效率腹膜切除；

（10）实行肉切除法术病变，可以运用于κ复合物特异性剂替代μ复合物特异性剂有效率操纵肉醒，并下滑肝梗阻和烦躁咳嗽哮喘；

（11）实行多讲授科整体审计（根基结核病审计、境遇准确性审计、社可能会人际关系审计等），仍要个体化放射清领疗规范和阶梯放射清领疗规范。

（一）本品和NSAIDs

本品和NSAIDs是多方式也止咳的根基药剂物。成年人病变运用于 NSAIDs 应以遵循表列规范：轻率落选择（例如：对具有有可能状况在的病变应以慎重考虑到落选此类本品）；最高腹膜切除开端，最短运用于间隔时间；运用于质子泵仰赖性剂保护胃肝道；同时天气预报本品哮喘。

1. 本品：本品除有间接的中都枢性内层氧合酶（COX）仰赖性依赖性外，还有调节诱发素在系统，仰赖性下行5‑去甲能通路和仰赖性中都枢一氧化氮多肽的依赖性。其止咳效率比 NSAIDs 弱20%~30%，无外周依赖性，哮喘不及，不可能会引起胃肝道坏死，比 NSAIDs 格外人身安全。本品可用轻至中都度痉挛放射清领疗，可单独运用于或为首其他本品或分析方法，有特别是在的减省波动以，或与地区为首加大反跳醒。

虽然存在一定争议性，有事实显示与切皮后给药剂相比，切皮此前运用于本品格外有利于优化法术后止咳特性。每日小得多腹膜切除不最多3 g/d，为首给药剂或复方杀菌剂日腹膜切除不最多 1.5 g，否则也许引起相当严重肝脏损伤和急性内皮细胞坏死。一般只能药剂物和腹膜杀菌剂止咳特性无特别是在差异性，但药剂物剂型的吸收受阻碍状况在较多。

本品高腹膜切除性极佳，一般须要下滑腹膜切除。对于有肝脏结核病史或大量毒瘾者，腹膜切除下滑 50%~75%。与抗容药剂为首运用于，可减小其抗容依赖性，需注意到更改抗容药剂的供应以量。许

多复方杀菌剂中都含有本品（如布朗宁为本品和羟考醛的复方杀菌剂、复方感冒杀菌剂、退热药剂等），此时应以算出本品量，能避免其可能会。

【提拔意愿】 无忌讳证者，建言将本品作为 OSMPIA的预备队根基药剂物，胃肝吸收新功能正时常者药剂物本品可可用法术此前止咳，腹膜杀菌剂建言切皮此前30 min开始皮下切除。

2. NSAIDs：NSAIDs 主要依赖性程序是仰赖性中都枢和外周 COX 和素在（PGs）多肽。根据对 COX的依赖性落选择，可将NSAIDs分为非落特异性NSAIDs和落特异性COX‑2仰赖性剂。主要可用更为严重轻中都度痉挛，或作为多方式也止咳的根整体品，与类本品磁共振，减省类本品供应以量，并下滑类本品哮喘，与地区阻延止咳为首，加大反跳醒。NSAIDs对于病变性痉挛的清领果优于本品。时常见于的切除类NSAIDs词语供应以量见注记8。

NSAIDs大多 有“封顶”波动以，故不应以其可能会给药剂。NSAIDs 血浆肽相辅相成率较高，故没法同时运用于两种NSAIDs本品，但同类本品中都，一种本品特性不佳，也许另外一种本品仍有较好依赖性。NSAIDs 时常见于哮喘为胃肝道、心腹膜和脾脏哮喘。

非落特异性 NSAIDs 引起肝胃呼吸道或坏死、仰赖性骨髓新功能的哮喘较为引人注意到。65岁以上成年人病变NSAIDs之外胃肝道坏死遭遇率约为年轻病变的 2倍。非落特异性 NSAIDs所致的肝胃呼吸道相当严重心肌梗死（如坏死或穿孔）不确定性在成年人病变更是是成年人未婚病变中都减小 2~5 倍。没法高腹膜切除质子泵仰赖性剂或米索此前列醛的成年人病变，应以能避免运用于NSAIDs。此外还应以提醒非落特异性 NSAIDs 所致的肝毒性、肺毒性、骨髓新功能以及脑部和注记皮的哮喘。

另外需提醒如下较高危状况在：合用吗紫色、糖皮质激素在、肝胃结核病、抗容抗骨髓本品等。NSAIDs的肺毒性依赖性在成年人人中都格外引人注意到，合并脾脏损伤、心肌梗塞或者用药脾脏蛇毒（氨基糖苷类抗生素在、万古霉素在、利尿剂和腹膜紧张素在切换酶仰赖性剂等）的病变运用于 NSAIDs 有肺新功能衰竭不确定性。肌酐清除率高于 50 ml/min的病变建言能避免运用于NSAIDs。

因本品经常性政清领事件就医的成年人病变中都，23.5% 是由 NSAIDs 所致，药剂物间隔时间越多长，腹膜切除越多大，哮喘越多引人注意到。成年人病变若运用于NSAIDs，应以在最未来可能会运用于最高腹膜切除（下滑 25%~50%），且天气预报胃肝道、脾脏和心腹膜哮喘。

落特异性 COX‑2 仰赖性剂肝胃和仰赖性骨髓新功能的哮喘不及，对脾脏的哮喘与非落特异性NSAIDs相似，但可减小心腹膜血栓性政清领事件不确定性，包含心肌梗死和病亡中都不确定性，冠状动脉搭桥法术病变和相当严重心肌梗塞病变忌讳运用于落特异性COX‑2仰赖性剂。法术此前开始运用于尚存在争议性。

NSAIDs非心脏切除法术病变能否优化止咳特性目此前，法术此前运用于COX‑2仰赖性剂能有效率下滑法术后痉挛评分，下滑类本品供应以量，下滑烦躁咳嗽遭遇率，减小病变忠诚度。与切皮后给药剂相比，法术此前给予塞来昔布有利于加大病变反应可能会以，下滑成年人病变法术后思维内分泌遭遇率。塞来昔布词语为法术此前30~60 min药剂物200~400 mg。

【提拔意愿】 无忌讳证者，建言将 NSAIDs 作为法术后 OSMPIA的根基药剂物，更是适可用炎性醒放射清领疗，严格操纵运用于间隔时间和腹膜切除，并天气预报胃肝道、脾脏和心腹膜哮喘。非心脏切除法术此前建言药剂物塞来昔布。

（二）类本品

类本品是法术后中都度以上痉挛行政的预备队本品。成年人病变类本品生产强力相异大，应以来进行腹膜切除试样，从高腹膜切除开端，较快减小腹膜切除，保障降到适当止咳的同时，尽也许下滑哮喘。成年人病变时常因并存结核病用药多种本品，要注意到与类本品的交互依赖性（注记 9）。

较高危人群［成年人、肝肺新功能经常性、慢性呼吸衰竭、短时间性生理呼吸暂停整体征（OSAS）、同时运用于中都枢脑部仰赖性本品者］如运用于类止咳本品，必须下滑腹膜切除并来进行严密天气预报。

建言运用于较慢起效的中都短效杀菌剂可用法术后止咳，不建言运用于长效/缓释剂或张贴皮剂型。能进食者首落选药剂物类剂型，腹膜剂型建言可用没法进食此后或必须试样较慢操纵爆发醒者。

类本品时常见于的哮喘和处理：

（1）烦躁咳嗽：是最时常见于的哮喘，具体防疫分析方法参见中都华 药讲授 讲授 可能会 麻 醉 讲授 分 可能会《防 清领 一手 法术 后 恶 心 呕 吐（PONV）研究员意愿》；

（2）呼吸仰赖性：类本品所致呼吸变慢，放射清领疗分析方法包含立即暂时中止给予类本品，吸氧，强痉挛性刺激，必要性时建立人工心包或机械充填，腹膜切除纳洛醛；

（3）高腹膜切除、躯干仰赖和精神仰赖：高腹膜切除指在恒量给药剂时本品效率大大降高，时常以止咳药剂依赖性间隔时间缩短为首要注记现；躯干仰赖为规律性给药剂的病变，停药剂或骤然减量所致停药剂反应可能会以；精神仰赖为强制性觅药剂意愿和行为；

（4）肿胀：小腹膜切除复合物激动特异性药剂布托紫色诺、地佐辛、纳布紫色和昂丹司琼时常可用放射清领疗肿胀；

（5）肌僵、肌阵挛和性结核病：运用于中都枢性松弛药剂巴氯芬，或复合物特异性药剂可使之扫除；

（6）镇静和思维内分泌：轻度镇静时常可遭遇，长间隔时间大腹膜切除运用于类本品也许所致思维新功能有所增加；

（7）缩瞳：μ复合物和 κ复合物特异性剂愉悦眼骨骼肌副交感核所致瞳孔缩小；

（8）血流量下滑：类本品可所致腹膜扩张，彻底改变神经递质血流量调节程序而引起血流量下滑；

（9）免疫新功能仰赖性：强类本品可遭受免疫新功能仰赖性；

（10）咳嗽：是时常见于的哮喘。

【提拔意愿】 建言类本品高腹膜切除、为首NSAIDs 等本品运用于，能受限制止咳生产强力的只能前提落选择弱杀菌剂，建言时如前所述为首非本品和（或）地区阻延止咳，以降到减省供应以量和下滑本品哮喘的特性。不建言所谓仰赖类本品可用法术后止咳。对于法术此前早已运用于长效杀菌剂者，里外切除法术期不建言中都断原放射清领疗提议，除非有引人注意到忌讳或因引人注意到本品交互依赖性。不建言运用于长效类本品可用里外切除法术期止咳。

（三）本局麻本品

建言引入0.25%~0.5%罗咪唑卡因作为成年人病变肿胀增生、病变阻延或不间断硬膜外止咳的首落选本品。长效布比卡因也可作为肿胀本局部增生止咳的优落选本品。不提拔布比卡因当作成年人病变病变阻延或不间断硬膜外阻延止咳。四肢急性创伤后痉挛，实行本局麻本品方式有或短时间病变阻延，或者切除法术开始此前实行肿胀本局麻本品增生止咳或者本局麻本品病变阻延止咳格外进一步优化法术中都及法术后止咳特性，快速法术后休养程序在。

（四）止咳辅助药剂物

无忌讳者，建言法术中都皮下切除右美托咪啶或可乐定作为 OSMPIA的交汇点，可用头面部和脊柱大切除法术或腰臀部大切除法术未为首硬膜外止咳者。

不建言法术此前时如前所述运用于吉里喷丁或普瑞约旦，建言对部分开腰或开腹切除法术后剧烈痉挛病变，易遭遇打趣理性醒者，或者高腹膜切除病变，将吉里喷丁或普瑞约旦作为 OSMPIA 的交汇点。

建言将作为OSMPIA 的备落选提议，主要可用中都到重度痉挛，更是适可用高腹膜切除，或没法高腹膜切除止咳的病变。

建言在开放或腔镜臀部切除法术、脊柱切除法术时，将腹膜利多卡因皮下切除作为 OSMPIA备落选提议，可缩短肝麻痹间隔时间，优化止咳特性。

无忌讳时，可考虑到法术此前方式有腹膜切除糖皮质激素（8 mg）作为 OSMPIA 的交汇点，更是适可用法术后烦躁咳嗽较高不确定性者。

三、里外切除法术期止咳提议

（一）PCIA

当法术后止咳必须腹膜给药剂时，建言运用于PCIA。PCIA可包括短时间止咳，且可以引人注意到下滑法术后谵妄、肺脏心肌梗死等遭遇率，适可用有一定思维能够且定位度较高的成年人病变，相当严重衰弱或思维阻碍成年人病变不提拔运用于 PCIA。

对于肺内分泌的成年人病变，应以落选择代谢产物无活性的类本品来进行 PCIA。PCIA 引入的主要止咳药剂为类本品，时常见 PCIA本品的提拔提议见注记10。

成年人病变PCIA时不论点运用于芬太尼等醛类较高、蓄积依赖性强的本品，不提拔运用于文化背景腹膜切除短时间皮下切除类本品，运用于文化背景腹膜切除不但没法给予格外好的止咳特性，还可减小呼吸仰赖性等哮喘。成年人病变运用于 PCIA 时，建言吸氧并加强家庭教育，防范高氧血症的遭遇。

【提拔意愿】 对于有一定思维能够且定位度较高的成年人病变，必须运用于腹膜止咳本品时，建言引入 PCIA 止咳方式，不提拔运用于文化背景腹膜切除短时间皮下切除类本品，建言PCIA此后吸氧并短时间家庭教育。

（二）地区阻延止咳

地区阻延止咳，必须加大病变切除法术应以激反应可能会以，下滑类本品供应以量，并且快速病变法术后休养。时常见的分析方法包含肿胀本局部药剂增生止咳、病变冲动硬膜外止咳（PCEA）、病变阻延止咳或者病变冲动病变阻延止咳（PCNB）。基于本局麻本品的多方式也止咳是高止咳的根基和必需。

1. 肿胀本局麻醉剂增生或腰膜腔增生止咳：皮下或关节腔切除长效本局麻醉剂，作为多方式也止咳的交汇点，时常可用全腱可逆法术、腱镜切除法术、剖宫产切除法术、新分析方法切除法术和肥大切除法术等。

【提拔意愿】 建言在诊断事实充足的切除法术中都（全腱可逆、关节镜、腔镜、剖宫产、开腹切除法术和肥大切除法术等）将本局麻醉剂肿胀增生止咳作为 OSMPIA的预备队提议。

2. 硬膜外止咳：成年人病变的荷尔蒙彻底改变可能会阻碍本局麻本品的特性和代谢，椎管内体积下滑可所致或多或少MB的本局麻醉剂止咳矩形格外较高；有髓骨骼肌纤维下滑或髓鞘通透性减小所致对本局麻醉剂敏感性减小，高电导率本局麻醉剂即可归因于革新运动阻延；成年人病变清除率下滑，所致本品氙更长，阻延间隔时间更长；由于解剖彻底改变，成年人病变硬膜外止咳骨骼肌损伤遭遇率较高于。建言适当下滑本局麻醉剂电导率和腹膜切除。

在腰部和臀部大切除法术中都，更是是心肺心肌梗死不确定性和肝梗阻不确定性较高的病变，运用于硬膜外止咳病变获益格外引人注意到。为首运用于本局麻醉剂和类本品，可下滑本局麻本品的电导率，下滑高血压或革新运动骨骼肌阻延的不确定性，此外还可下滑类本品的哮喘遭遇不确定性（如呼吸仰赖性），时常见的本品为舒芬太尼。PCEA 与不间断硬膜外止咳相比，不仅必须下滑止咳本品供应以量，还可下滑经常性政清领事件的遭遇率，快速病变法术后休养。对于成年人病变，在 PCEA 的最初 24 h 仅，应以每每隔捕捉到病变的呼吸频率和镇静状态彻底改变。运用于硬膜外止咳病变要时如前所述天气预报生命体征。

【提拔意愿】 在腰臀部大切除法术，更是是心肺心肌梗死不确定性较高、法术后预期肝麻痹间隔时间敬老，建言将椎管内止咳新科技作为多方式也止咳的预备队提议。建言硬膜外止咳本局麻醉剂中都时如前所述添加舒芬太尼。建言椎管内止咳此后对病变来进行严密家庭教育和随访。

3. 病变阻延：病变阻延与硬膜外止咳相当，但哮喘遭遇率格外高。由于成年人病变荷尔蒙彻底改变，所致本品格外非常容易渗透，格外非常容易阻延；并且成年人病变对于本局麻本品的敏感性减小，清除强力下滑，在来进行病变阻延时，应以适当下滑本局麻醉剂电导率，下滑本局麻醉剂总腹膜切除。病变丛阻延后，成年人病变也许经常出现长间隔时间感觉和革新运动骨骼肌阻延，与年岁特别是在之外。当方式有切除没法受限制法术后止咳必须时，建言引入不间断病变阻延止咳提议。MRI借助病变阻延能优化阻延和止咳特性，下滑损伤，建言积极引入。

【提拔意愿】 无引人注意到忌讳者，建言将病变阻延作为多方式也止咳的预备队提议，更是是上下肢切除法术和腰臀部切除法术。方式有阻延没法受限制止咳必须时，可考虑到引入不间断病变阻延新科技。